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SOAP要約
S: Subjective
患者は2週間前から続く不眠を訴えている。 仕事のストレスが大きく、食欲も低下している。
O: Objective
表情は疲れた様子。 声のトーンは低く、会話のテンポはやや遅い。
A: Assessment
適応障害の可能性が考えられる。 うつ病の初期症状の可能性も否定できない。
リスクアセスメント
自殺リスク
20%
暴力リスク
10%
緊急度
30%
P: Plan
1. 睡眠導入剤の処方を検討 2. ストレスマネジメントの指導 3. 1週間後の再診予約
要フォローアップ